Uma terapia a dois

Data da Notícia: Setembro 5, 2017

Uma terapia a dois

À conversa com…
António Santos Pereira, psiquiatra, terapeuta conjugal, sócio fundador e vice-presidente da Direção da Sociedade Portuguesa de Sexologia Clínica.

 

Percursos…
Exerce clínica privada (e dirige) o Centro de Clínica e Formação Psicológica no Porto. Fez carreira médica no Hospital do Conde Ferreira. Foi docente convidado da Faculdade de Psicologia da Universidade do Porto, entre 1980 e 2005. Integrou a Comissão de avaliação para mudança de sexo, da Ordem dos Médicos, entre 2004 e 2014.

 

Data
5 de Setembro de 2017

Entrevista
Isabel Freire

 

A terapia conjugal não funciona se cada elemento do casal esperar que a mudança venha do outro. A mudança tem de começar em nós, defende António Santos Pereira, psiquiatra, terapeuta conjugal e vice-presidente da Direção da SPSC. Além disso, a finalidade desta psicoterapia a dois – cada vez mais procurada em Portugal – “não é tentar unir ou conciliar a tudo o custo”. Atualmente há já casais que procuram ajuda para se separarem com o menor sofrimento (e com os menores custos ao nível da comunicação), sobretudo se tiverem filhos. Denominada (“própria ou impropriamente”) de terapia de divórcio, deriva da consciência de que a separação é a melhor (ou única) solução.

 

Sociedade Portuguesa de Sexologia Clínica – Que elementos são habitualmente muito ‘erosivos’ da relação conjugal?

António Santos Pereira – Não se pode falar de um elemento responsável, mas há uma patologia de comunicação que é um fator frequentemente importante na “intoxicação” conjugal: a escalada. Falamos de escalada em relações simétricas (como são teoricamente as conjugais), quando cada um dos elementos agride comunicacionalmente o outro, postulando que essa agressão é a resposta natural a um comportamento semelhante prévio do parceiro. Costumo dizer que estes casais têm o piloto automático em posição de agressividade. E o jogo comunicacional esgota-se nisso. É uma forma de tentar vencer o outro pela força, e assim controlar a relação. Esta é porventura (em termos estatísticos) a mais frequente exteriorização das disfunções conjugais, mas há muitas outras: a rigidificação, a incapacidade de dialogar “sem pedras no sapato”, ou ainda, perspectivas dissonantes em relação ao que cada um espera da relação.

SPSC – A terapia conjugal faz muito sentido quando…

ANSP – Quando existe investimento afetivo, mas – por um conjunto variado de circunstâncias, a que não são alheias características pessoais, inseguranças, medos ou preconceitos individuais – esse afeto não é positivamente expresso, seja por um ou por ambos os elementos do casal. Temos que tentar identificar os erros de comunicação e encontrar (em conjunto) alternativas comunicacionais mais “saudáveis” e adequadas, que permitam uma interação gratificante. Na terapia conjugal podemos identificar padrões transacionais disfuncionais e dar pistas para a sua substituição (por outros mais eficazes), mas o trabalho de os pôr em prática depende do casal. O modelo de terapia de casal não é um modelo médico, em que se faz o diagnóstico e se prescreve a solução (farmacológica, cirúrgica, ou outras). Exige a implicação e a necessidade de mudança de comportamento dos elementos do casal. Responsabiliza-os. Fá-los os agentes de mudança. O boicote sistemático às prescrições tende a constituir um indício de que a situação pode ter chegado a um ponto de não retorno (por parte de um ou de ambos os cônjuges). E se fazemos essa leitura, temos de os confrontar com isso, declarando, por exemplo, a nossa incapacidade de ajudar. Não é raro acontecer que, ao sentir-se “abandonado”, o casal se esforce, finalmente, por mudar alguma coisa. Esta é uma prescrição estratégica que pode desbloquear o impasse.

A terapia conjugal não faz sentido quando um dos membros do casal sofre de quadros psicóticos (por exemplo, delírio de ciúme, esquizofrenia) ou patologia grave (depressão, doença bipolar descompensada), circunstâncias em que é necessário fazer tratamento psiquiátrico prévio. Também é contraindicado em perturbações psicopáticas da personalidade, pela incapacidade de “insight” destas pessoas. O mesmo acontece quando não há um pedido comum (ajude-nos a separar-nos ou ajude-nos a recuperar a relação). Podemos, neste caso, contemplar duas ou três sessões para tentar conciliar os pedidos, mas se isso não acontecer, não há indicação para terapia conjugal.

SPSC – O que é que se entende que é prioritário trabalhar/requalificar na relação do casal que vem pedir ajuda?

ASP – A terapia de casal é sempre uma terapia de comunicação, e o foco tem de ser nas áreas que se consideram menos funcionais. Podemos ter de atuar sobre o fenómeno de escalada, por diferentes métodos (em função das características do casal e das áreas de conflito). Sobre a rigidificação, outra perturbação comunicacional que consiste em se ser incapaz de flexibilizar as relações, à medida que as circunstâncias mudam. Um exemplo típico (que tem vindo a mudar, lentamente) é o dos casais em que a mulher fica em casa a cuidar dos filhos, mas sente a necessidade de trabalhar fora de casa, quando estes crescem e se autonomizam, sendo impedida pelo marido (por vezes de forma dura e mesmo violenta). Noutros casos, é necessário adequar as expectativas de cada face à relação, tornando-as mais realistas e partilháveis. Tudo isto exige um investimento forte e uma grande capacidade para a intimidade, já que o paradigma atual do casamento se baseia no investimento afetivo – amor, chamam-lhe alguns, mas há quem ache muito difícil e perigoso defini-lo – e não no contrato social que definia bem, na relação, o papel da mulher e do homem (cuidar da casa e dos filhos, garantir o bem estar económico), e que era bem mais fácil de assegurar. No novo paradigma é necessário não só gostar, mas mostrar que se gosta, dando ao outro o que ele pretende e como gosta de o receber. A verdade é que por vezes o diálogo é tão pobre que nenhum dos dois sabe o que o outro gosta, apenas advinha, baseando-se sabe-se lá em quê. Isto é frequente na área da sexualidade, mas não se confina a ela, é mais abrangente. Resumindo, temos de trabalhar sobre áreas que parecem ser “patológicas” e passíveis de melhorar, sem padrões predeterminados, que são sempre redutores.

SPSC – Que regras é que se estabelecem com os pacientes, no início do processo terapêutico conjugal?

ASP Em terapia, deixo claro na primeira consulta que não sou juiz. Nem perito de companhia de seguros, para avaliar a culpa de cada um no “sinistro conjugal”. Por isso, podem-se dispensar de me tentar convencer que (e como) o outro é o culpado. Têm de aceitar, que se não se sentem bem na relação, ambos são, seguramente, responsáveis por essa disfuncionalidade. Têm de aceitar que necessitam mudar comportamentos, já que (como é moda dizerem os nossos políticos) não há inocentes “nessa matéria”. E há que pensar no que podem mudar, sem esperar que o outro mude primeiro. Eis uma situação típica é:

Ele não dialoga.

Claro! Se dou uma opinião, ela manda-se ao ar, está sempre nervosa…

Claro que estou nervosa, mas como é que havia de estar, se tu não dialogas?

Como hei de dialogar se tu estás sempre nervosa e é impossível falar contigo?

E cada um fica à espera que o outro mude. Claro que devem esperar sentados, como medida de prevenção das varizes. Logo, a primeira regra obrigatória é: “a mudança começa em mim”. Ambos têm de a aceitar e cumprir, condição sem a qual não há indicação para terapia de casal.

Outra regra fundamental é que a violência não é (de maneira nenhuma) compaginável com a continuação do processo psicoterapêutico. A sua existência é um indício péssimo da saúde da relação. E a manter-se, não há condições para a prossecução do processo de ajuda.

Outra regra é não poder haver relações extraconjugais após o início do apoio. A existir (ou a continuar a existir) também inviabiliza a terapia de casal. É claro que podemos ser enganados, e a este propósito apetece-me falar de um casal que segui há alguns anos, a pedido de uma amiga. Achava que o irmão necessitava de ser ajudado, em termos de casal. Durante o processo, apercebi-me que o elemento masculino do casal colaborava pouco. Mostrava-se sempre muito simpático, mas boicotava as prescrições de mudança. Por isso, falei individualmente com ele. Cheguei a perguntar-lhe se não haveria outro investimento afetivo (real ou fantasiado). Respondeu que não, indignado. Ao fim de quase dois anos de terapia, faltaram a uma sessão sem aviso prévio. Por essa altura contactou-me a minha amiga, revelando que o irmão tinha saído de casa para ir viver com outra mulher, de quem já tinha uma filha de 5 anos.

SPSC – Que papel pode/deve a sexualidade ter no processo terapêutico do casal?

ASP A sexualidade é uma das áreas da relação conjugal. Evidentemente, tem relevância, mas em termos gerais porventura não tão grande como alguns esperariam. A sua importância é muito variável de casal para casal, e em função do desenvolvimento da relação, assim como da idade e da história relacional.

A funcionalidade e gratificação conjugal geral afetam a sexualidade e são afetadas por ela. Conheço muitos casais que se sentem gratificados (mesmo com uma sexualidade pobre), mas que raramente se sentem bem com uma sexualidade razoável ou boa, num deserto relacional a outros níveis.

A terapia sexual pode ser parte integrante da terapia conjugal. Uma disfunção sexual pode alastrar, “em marcha”, a outras áreas da relação, podendo o inverso ser também verdadeiro (uma disfunção conjugal geral constituir um fator mais ou menos importante de ativação ou de manutenção de uma disfunção sexual).

SPSC – Há casais que permanentemente discutem e se agridem com as palavras. Esta é uma forma de violência socialmente tolerada?

ASP As discussões num casal não são necessariamente patológicas. Discutir as coisas é uma das formas de as clarificar, pode até dizer-se que casais ou famílias onde discutir (isto é, manifestar opiniões diversas) é proibido, podem indiciar disfuncionalidade. É um erro confundir discussão com falta de afeto. Discutir não significa agredir, mas há casais em que as discussões contêm uma agressividade, que as torna disfuncionais e isso pode ter a ver com o seu conteúdo (sarcástico, desqualificador, insultuoso) ou com elementos que não são verbais (por exemplo, um tom de voz exacerbado). Esta forma de interação tende a ser tóxica para a relação. Já falámos da escalada e da sua espiral de manutenção, que constitui um jogo perverso, em que o objetivo é magoar o outro, e fazê-lo pagar por alegadas agressões anteriores. Pode nem sequer haver razões profundas que justifiquem a agressividade – ela deriva do próprio “jogo”, que, evidentemente, devemos estimular a parar.

Não sei se a agressão com as palavras dói mais ou menos que a física. Agride de maneira diferente. Não temos como as comparar. Geralmente, é socialmente mais tolerável, até porque não deixa marcas tão evidentes ou visíveis. É mais “democrática” e praticada tanto por homens como por mulheres, dependendo mais das características individuais e da relação, do que do género. A física é sobretudo do homem, que é normalmente o elemento do casal fisicamente mais forte. Até por isso, por ser cobarde e cometida sobre alguém mais frágil, é absolutamente condenável, socialmente. Claramente, mais que a psicológica.

SPSC – O amor pode morrer e ressuscitar?

ASP – Não tenho fé suficiente para acreditar na ressurreição, nem da do amor. Se morreu, morreu. Aproveitando a metáfora, apetece-me dizer que ele [o amor] pode entrar em coma ou em estado estuporoso e, assim, porque o seu coração ainda não parou e o cérebro não tem lesões suficientemente graves para inviabilizar o recobro, este [o amor] é uma possibilidade. Mas rara e difícil, em minha opinião. Não nos banhamos duas vezes na mesma água de um rio, disse Heráclito. Se o desinvestimento aconteceu, se um ou ambos os elementos do casal sentem que não vale a pena manter a relação, dificilmente surge o ‘quase milagre’ que permita a recuperação. Mas, por vezes, as pessoas só descobrem o que perderam após a perda, podendo revalorizar a relação, após uma experiência de separação. Essas circunstâncias podem conceder uma nova oportunidade, mas raramente (ou nunca) as coisas voltam a ser o que eram. O desencanto tende a crescer novamente e a inquietação a corroer o equilíbrio emocional e relacional. Podem conformar-se com isso por razões sociais ou pragmáticas, mas não se voltam a banhar na mesma água do rio, dando razão a Heráclito.

SPSC – Há casais que chegam à terapia com o objetivo, não de reconciliar, mas de concretizar a separação, facilitando o processo e menorizando os danos emocionais?

ASP – Fazer terapia conjugal não é tentar unir ou conciliar casais a tudo o custo, mas ajudá-los a perceber o que é mais adequado. E o mais adequado pode ser a separação. Por isso, uma terapia de casal que termina em separação pode não ser propriamente um fracasso. É verdade que já há casais (poucos, há que dizê-lo) que nos procuram para que os ajudemos a separar-se da melhor forma possível (com o menor sofrimento) e, sobretudo se têm filhos, mantendo abertos os canais de comunicação, que lhes permitam continuar a funcionar eficazmente enquanto educadores. No entanto, a maioria das vezes em que fazemos aquilo que (própria ou impropriamente) se pode denominar terapia de divórcio, deriva da continuação do processo, que desembocou na consciência do casal de que a separação é a melhor (ou única) solução. Este tipo de apoio pode ser também a consequência de um pedido de ajuda, em que cada um dos cônjuges tem um objetivo diferente e antagónico: um pretende a dissolução da relação e o outro a sua recuperação. Este quadro pode evoluir para uma compatibilização dos pedidos (no sentido da separação) e a nossa ajuda pode ser requerida para isso.

SPSC – Quais são os sinais mais evidentes de uma relação sem possibilidades de reparo?

ASP – Esses sinais são muitos. É impossível nomeá-los a todos. Até pela variabilidade das situações conjugais. Mas apontaria os que, em termos estatísticos, me parecem mais relevantes. Um sinal importante é o desinvestimento – que pode ser difícil de identificar (até pelo próprio) – ou o desrespeito, e a desqualificação de um (ou ambos) em relação ao outro. Também pode ocorrer quando se deixa de admirar o companheiro – fundamentalmente só se ama ou investe em quem se admira. Curiosamente, a desilusão e o “desamor” podem instalar-se com o tempo. Às vezes o entusiasmo inicial escondeu os sinais de inviabilidade do casamento (por exemplo grandes diferenças culturais, que vão ganhando importância à medida que o tempo passa e a relação evolui). Outras vezes não há disparidade notável aquando do inicio da relação, mas no decorrer dela um dos elementos vai investindo culturalmente, enquanto o outro se deixa ficar nas suas “tamanquinhas ancestrais”, cavando um fosso eventualmente inultrapassável.

A confiança mútua é a base para uma relação afetiva funcional. Isto não se compagina com níveis mórbidos de ciúme que infernizam a vida do casal – há quem considere que todos os ciúmes são mórbidos, mesmo os mais leves, com o que tendo em não concordar. Existem tratamentos (farmacológicos, psicoterapêuticos…) que podem minorá-los, mas quando eles dependem sobretudo de fatores de personalidade são virtualmente impossíveis de “curar”.

SPSC – Faz sentido falar de compatibilidade relacional? Se sim, o que é que lhe parece mais capitalizante para um bom relacionamento… a ‘diferença’ ou a ‘semelhança’?

ASP Não me parece fazer muito sentido falar de compatibilidade relacional. Gosta-se das pessoas por terem características semelhantes a nós, mas também por as terem diferentes. As semelhanças de interesses, mas sobretudo de personalidades, podem ser confortáveis, mas as diferenças – num contexto de partilha, segurança, tolerância e investimento afetivo – também podem ser enriquecedoras. Parece-me mais importante o que se faz, os equilíbrios que se criam e a forma como se põem ao serviço da relação as semelhanças e as diferenças, do que elas por si sós. Para além de que a apreciação e valoração das características individuais do parceiro vão mudando ao longo do tempo e à medida que a relação evolui. Quando o investimento afetivo é alto, ser calado e introvertido é lido como sinal de ponderação. Se se desinveste, então, ele (ou ela) passa a ser um “mono”. E a pessoa não mudou, o que se alterou foi o julgamento de cônjuge. Inversamente, conheci muitos casais que transformaram as evidentes semelhanças entre eles num “ banho-maria “ afetivo que inviabilizou as relações.

SPSC – Em Portugal a procura da terapia conjugal é expressiva?

ASP – É tendencialmente mais expressiva. A consciência de que duas pessoas educadas, cordatas e investidas na relação, não formam necessariamente um casal funcional, é cada vez mais aceite.

O casal é um sistema que articula e supera a mera soma das características dos seus constituintes, ainda que também dependa delas. Assim como dois bons jogadores de ténis podem formar um par inesperadamente pouco consistente (se não forem articulados, solidários e empenhados), o mesmo pode acontecer com alguns casais.

A intervenção deve incidir sobre os elementos conjugais, identificando as patologias comunicacionais e tentando ajudar a modificá-las no sentido de as tornar mais adequadas. A consciência disto tem vindo a aumentar progressivamente, o que explica a maior procura desta figura terapêutica, também no nosso país.

SPSC – A terapia conjugal é amplamente praticada pelos mais diversos paradigmas psicoterapêuticos (das terapias breves às longas)? Em que modelo se inscreve a sua intervenção?

ASP O que cada pessoa tende a ser nas relações (românticas ou outras) não é independente das suas crenças, da sua visão do mundo, das influências educativas e experiências vivenciais, bem como da genética, levando a que cada pessoa seja um ser único, com uma vida psíquica peculiar. Muitas das dificuldades relacionais assentam em idiossincrasias individuais, ou se quisermos dizer de outra forma, do seu intra-psíquico. Cada casal é um sistema (duas pessoas em interação), que faz parte de sistemas mais vastos (família nuclear e alargada, amigos, ambientes de trabalho, entre outros) que o influenciam numa relação de rede, em que há interações que se vão modificando mutuamente através da comunicação humana. Os sistemas tendem para um equilíbrio dinâmico, por um lado com regras mais ou menos estabelecidas, mas também com a capacidade de encontrar padrões alternativos de resposta, quando as circunstâncias se alteram. É através deste jogo – entre a tendência para atuar segundo regras prestabelecidas e a capacidade para as transformar – que a sua dinâmica é condicionada. As comunicações conjugais contêm elementos sistémicos. Quando atuamos com casais, temos de ter também uma visão sistémica. A disfuncionalidade conjugal pode originar-se e manter-se pelo condicionamento da ansiedade. Um dos exemplos típicos é a disfunção erétil, de origem psicológica, que cria a ansiedade que é, então, o seu mais importante fator de manutenção. Por isso, temos de tentar descondicionar esse insucesso, modificando comportamentos e cognições disfuncionais, para cortar o círculo vicioso entre ansiedade e fracasso, melhorando, assim, a disfunção sexual Esta é uma visão cognitivo-comportamental da intervenção. Em cada situação clínica de terapia conjugal parece-me necessário intervir em função dos problemas a resolver e da evolução do processo, segundo o modelo dinâmico (valorizando o intra-psíquico, as crenças e os esquemas mentais de cada elemento), os fatores sistémicos e os cognitivos comportamentais, num esquema que poderíamos denominar de “integrativo”. É neste esquema, que eu me revejo, enquanto terapeuta conjugal. Num paradigma de psicoterapia breve, de periodicidade flexível (em função dos casais e dos seus problemas), dando tempo suficiente entre as consultas para eles experimentarem e vivenciarem as prescrições de mudança, e trazerem, para a consulta seguinte, o relato dessas experiências.