À conversa com…

Bruno Maia, Médico especialista em Neurologia e Medicina Intensiva, da Unidade Cerebrovascular e Laboratório de Neurossonologia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central

Percurso

Coordenador Hospitalar de Doação; médico da Viatura Médica de Emergência e Reanimação de Almada; médico no CheckpointLX, centro comunitário dirigido a homens que têm sexo com homens em Lisboa, onde fez consulta de Infeções de Transmissão Sexual (2012-2017).

Entrevista

Isabel Freire

Data

1 de fevereiro de 2019

Bruno Maia é médico, e uma das vozes que fala mais alto sobre PrEP (Profilaxia de Pré-exposição da Infecção por VIH), em Portugal. Considera que o conflito entre evidência e preconceito continua a existir entre profissionais. Muitas vezes de forma não-declarada. Defende que é prioritário deslocalizar a PrEP para os cuidados de saúde primários e organizações comunitárias. E que falta informação. As populações vulneráveis de risco acrescido ficam muitas vezes excluídas desta forma de prevenção. Porque há ainda utentes a comprar PrEP fora do circuito do SNS, criou o prep.pt.

Sociedade Portuguesa de Sexologia Clínica – Há dez anos, começámos a ouvir falar de Profilaxia Pós-Exposição Não Ocupacional (PPENO) ao VIH, em certas esferas mediáticas e públicas. Esta era, à época, uma solução controversa. Alguns argumentos apontavam para o risco de poder contribuir para o aumento dos comportamentos sexuais de risco. Este discurso ainda se escuta atualmente em relação à PrEP?

Bruno Maia – Infelizmente sim. Os profissionais de saúde, especialmente os médicos, ainda misturam muito os seus preconceitos com a sua prática. Mesmo quando não o fazem explicitamente, isso torna-se evidente “atrás de portas”, nas conversas de corredor ou nos detalhes do dia a dia. Nós hoje já sabemos, através da experiência acumulada, especialmente a Americana, que as práticas sexuais não assumem mais riscos por causa da PrEP ou qualquer outra estratégia de prevenção – o que aumenta riscos é a ausência de estratégias, a ausência de informação ou políticas de saúde moralistas que apelam à abstinência ou culpabilizam as pessoas. Apesar de isto hoje ser tão evidente, este conflito entre evidência e preconceito continua a existir nos profissionais, muitas vezes de forma não-declarada.

SPSC – A profilaxia evoluiu de um paradigma de pós exposição (PPENO) para a pré exposição (PrEP). Que passos foram essenciais neste caminho?

BM – A ideia da pré-exposição surge, sobretudo, por termos percebido ao longo das 2 últimas décadas que as novas infecções por VIH não desapareceram. O que só poderia querer dizer que aquilo que tínhamos (preservativo, pós-exposição, tratamento das pessoas com VIH) não chegava para acabar com a epidemia. Nós já sabíamos desde os anos 90 (através de experiências em animais), que era possível prevenir a infecção através da toma de antirretrovirais. Estes dois factos criaram, de certa forma, um espaço para o aparecimento da PrEP. No entanto, só foi possível implementá-la (nos EUA) porque desde o início as populações-alvo, nomeadamente os homens que têm sexo com homens, participaram ativamente nos ensaios clínicos, na definição de prioridades e se organizaram para trazerem a PrEP para as suas comunidades.

SPSC – A profilaxia pós exposição ainda se pratica? E que certos casos? No de violação, por exemplo?

BM – A profilaxia pós-exposição está disponível em Portugal, em todas as urgências hospitalares. Sempre que alguém tenha sido exposto a uma situação de risco, ela deve ser disponibilizada de imediato, uma vez que quanto mais cedo for iniciada maior é a probabilidade de evitar uma infecção. O contexto em que a pessoa foi exposta não conta para este campeonato – tenha sido uma violação ou sexo consensual, desde que exista risco, a pós-exposição está indicada. Infelizmente ainda existe muito desconhecimento da população em relação a esta profilaxia. Não sendo exclusiva da profilaxia pós-exposição, essa falta de informação pode ter consequências graves: se a infeção se estabelece teremos mais um utilizador de antirretrovirais para o resto da vida por contraposição à profilaxia que dura apenas um mês.

[…] temos um longo caminho a percorrer na formação dos nossos médicos de família na área da saúde sexual. Sem esquecer que também é necessário dotar estes profissionais de condições para exercerem a sua atividade. Ter 15 minutos de consulta por utente não me parece que chegue para abordar todos os aspectos da saúde daquela pessoa e uma das coisas que acaba por ficar preterida é normalmente a saúde sexual

 SPSC – A PrEP reúne hoje amplo consenso entre os profissionais de saúde?

BM – A PrEP reúne hoje amplo consenso científico. Que não existam dúvidas sobre isso. O problema é que nem sempre isso se traduz em “consenso” entre os profissionais, precisamente por causa dos preconceitos e ideias feitas dos próprios. Não falo do preconceito dos profissionais para “manchar” a imagem destes, faço-o porque visibilizar esta realidade é necessário para a resolver. Varrer os problemas para debaixo do tapete não nos traz qualquer solução. Temos tido relatos de vários utentes de consultas de PrEP que falam em hostilidade e discursos moralistas por parte do médico, mesmo sendo estes utentes um grupo de pessoas especialmente bem informadas e atualizadas sobre a sua própria saúde.

SPSC – A ‘carreira’ da PrEP é ainda curta. A Direção Geral de Saúde definiu as regras para a sua implementação em 2017. Que apostas lhe parece serem prioritárias, no ponto/momento em que estamos?

BM – Há dois problemas que têm que ser resolvidos de imediato. O primeiro é a exclusividade das consultas de PrEP nos hospitais. As consultas hospitalares já estão sobrecarregadas com doentes e com falta de médicos. Não nos esqueçamos que a PrEP é dirigida a “pessoas saudáveis”, pouco habituadas às rotinas de um hospital e que têm horários de trabalho para cumprir. Obrigar estas pessoas a ir à farmácia hospitalar todos os meses, a uma consulta de 3 em 3 meses, a colher análises de 3 em 3 meses, tudo isto em horário normal de trabalho, faz com que a maior parte dos potenciais beneficiários de PrEP não consigam aceder a ela. Temos que deslocalizar a PrEP para os cuidados de saúde primários e organizações comunitárias rapidamente. O segundo problema é a falta de informação. E isso é um problema sistémico em Portugal: a aposta na promoção da saúde é muito fraca. O resultado é que só pessoas altamente esclarecidas sobre VIH e saúde sexual procuram a PrEP. As populações vulneráveis de risco acrescido ficam muitas vezes excluídas desta forma de prevenção. As ONG desta área tentam colmatar esta falha com muito mérito mas a verdade é que o Estado se demitiu desta tarefa, com consequências óbvias.

SPSC – No mapa do país, são suficientes as consultas a fazer triagem e referenciação para PrEP, em organizações de base comunitária que trabalhem com as ditas “populações vulneráveis com risco acrescido”?

BM – Não. Não. Não. Na prática só temos organizações de base comunitária com alcance nestas populações em Lisboa e timidamente no Porto. Dependemos do sector social, o que significa que só haverá intervenção comunitária se aparecerem organizações interessadas que se candidatem a financiamento público. Mais uma vez isso é uma demissão do Estado das suas responsabilidades. Precisamos de criar serviços públicos que sirvam o propósito da proximidade a populações específicas e esses serviços têm que aprender muito com as ONG que já existem. No caso da PrEP precisamos de migrar as consultas para os centros de saúde e para os centros de base comunitária.

A profilaxia pós-exposição está disponível em Portugal, em todas as urgências hospitalares. Sempre que alguém tenha sido exposto a uma situação de risco, deve ser disponibilizada de imediato […]. O contexto em que a pessoa foi exposta não conta para este campeonato – tenha sido uma violação ou sexo consensual, desde que exista risco […] está indicada.

SPSC – Como chegamos a pessoas que têm comportamentos sexuais desprotegidos com parceiro(s) sexual(is) com estatuto serológico para VIH desconhecido? Imagino que esta seja uma situação recorrente, ainda nos nossos dias?

BM – Aprendendo com o que já fazem com sucesso lá fora e olhando para o que já existe em Portugal. Centros comunitários como o CheckpointLX em Lisboa para homens que têm sexo com homens ou o espaço Intendente para trabalhadores do sexo já perceberam como nos aproximamos de determinadas populações vulneráveis. É preciso criar condições – de financiamento, logísticas, entre outras – para replicar estas experiências.

SPSC – O/a médico/a de família está na primeira linha da avaliação do risco acrescido de exposição ao VIH?

BM – Claro. O Médico de família deveria ser o centro de qualquer serviço de saúde. Isso significa que temos um longo caminho a percorrer na formação dos nossos médicos de família na área da saúde sexual. Sem esquecer que também é necessário dotar estes profissionais de condições para exercerem a sua atividade. Ter 15 minutos de consulta por utente não me parece que chegue para abordar todos os aspectos da saúde daquela pessoa e uma das coisas que acaba por ficar preterida é normalmente a saúde sexual.

SPSC – Recentemente, numa primeira consulta, num serviço de ginecologia de um hospital público, foi-me perguntado (a par das questões sobre doenças na famílias, gravidezes, partos) o número de parceiros sexuais tidos ao longo da vida. Tratou-se de uma pergunta isolada sobre comportamentos sexuais. Questionei-me. E questionei o profissional de saúde, acerca da adequação da pergunta. Como perguntar, o quê, a quem? Isto é um assunto fácil?

BM – É um assunto em permanente debate. Há quem questione, inclusive, a utilização do termo “risco” no contexto da saúde sexual. Sabemos que não existem situações livres de risco a 100% – a maioria das infeções por VIH são adquiridas no contexto de relacionamentos estáveis e tidos como monogâmicos. Quantificar o número de parceiros pode ser um exercício fútil: em que medida é que ter 3 parceiros é diferente de ter 30? Se essa quantificação não for enquadrada em práticas específicas, não serve de nada. Em última análise a sensibilidade e a ausência de moralismo do profissional de saúde é fundamental.

Ouvir, informar, aconselhar são obrigações dos profissionais de saúde e a forma eficaz para aproximamos as pessoas de uma saúde sexual mais plena. Dar sermões, proibir ou “castigar” são formas de afastar as pessoas dos serviços e são má prática

SPSC – O que sabemos sobre as práticas do Chemex em Portugal? Que desafios de intervenção colocam às organizações que trabalham na referenciação para PrEP?

BM – Não sabemos nada porque não estão a ser estudadas. Temos dados e experiência de Londres que nos podem orientar em determinada direção. Claro que temos a nossa própria experiência nas comunidades de homens que têm sexo com homens, em Lisboa, que nos diz que há consumos associados ao sexo, que esses consumos são muitas vezes com várias substâncias e que existem pessoas que procuram ajuda por este consumo se ter tornado problemático. A abordagem do chemsex é complexa, porque é necessariamente multifatorial: tem a ver com saúde sexual, mas também com redução de riscos, adições, saúde mental e consentimento. E deveria ter a ver com prevenção: prevenção de IST, prevenção de consumos problemáticos, promoção da saúde mental.

SPSC – Há em Portugal pessoas a fazer PrEP informal, a fazer a terapêutica sem prescrição médica, e a comprar a medicação fora do circuito do SNS? Que riscos temos envolvidos?

BM – Há. Eu até há bem pouco tempo era uma dessas pessoas. Enquanto não houve PrEP no SNS eu tinha um grupo informal de pessoas que encomendavam PrEP a um fabricante de genéricos Indiano e que se ajudavam mutuamente com informação sobre que testes fazer, aonde recorrer, que sinais de alerta e sintomas poderíamos detetar. Ainda existem alguns destes homens que têm sexo com homens que o fazem, ou porque estão fora de Lisboa e têm dificuldade em vir a uma consulta, ou porque ainda estão em lista de espera para primeira consulta. O problema desta forma “alternativa” de PrEP tem riscos importantes, se não for feita com acompanhamento médico: a PrEP, como qualquer outro medicamento, tem riscos associados, nomeadamente de lesão renal ou óssea que devem ser vigiados. Foi para tentar mitigar riscos que em 2015 criei o site prep.pt: para que os medicamentos fossem de empresas de genéricos certificadas, e para que houvesse alguma forma de vigilância médica nos centros comunitários.

SPSC – O que lhe diz a sua experiência clínica relativamente à forma como a terapêutica da PrEP é frequentemente entendida pelos/as pacientes a quem é prescrita?

BM – Que é facilmente aceite pelos utentes, cuja adesão é muito elevada. E que além disso a PrEP, em muitos casos foi uma forma de “entrada” de algumas destas pessoas num serviço de saúde que disponibiliza informação sobre saúde sexual. E isso permitiu em alguns casos modificar algumas práticas de risco. Ouvir, informar, aconselhar são obrigações dos profissionais de saúde e a forma eficaz para aproximamos as pessoas de uma saúde sexual mais plena. Dar sermões, proibir ou “castigar” são formas de afastar as pessoas dos serviços e são má prática.